紹介外来（診療予約とられる方）

• ①紹介患者診療申込票（印刷用PDF）
• ②診療情報提供書
• ③検査データ、薬剤情報 等

※心不全センター、低侵襲治療センター、心臓血管外科を希望される場合は、下記の書類を使用してください。

【心不全センター】

• ①診療申込票 兼 診療情報提供書（印刷用PDF）※Excelデータはこちらから
• ②検査データ、薬剤情報 等

【低侵襲治療センター】

• ①診療申込票 兼 診療情報提供書（印刷用PDF）※Excelデータはこちらから
• ②検査データ、薬剤情報 等

【心臓血管外科】

• ①診療申込票 兼 診療情報提供書（印刷用PDF）※Excelデータはこちらから
• ②検査データ、薬剤情報 等

• かかりつけ医

  『紹介患者診療申込票』を地域医療連携室までFAXしてください。
  上記、受付時間を過ぎますと対応が翌外来診療日になりますのでご了承ください。

• 当院

  地域医療連携室より紹介元医療機関に『診療予約票』をFAXいたします。
  『診療予約票』に予約日・予約時間など記載して返信いたします。

• かかりつけ医

  『診療予約票』を患者さんにお渡しください。

• 患者さん

  受診当日に保険証、紹介状、『診療予約票』を持参してください。